بِسْمِ اللَّهِ الرَّحْمَنِ الرَّحِيم
إلى مقام خادم الحرمين الشريفين
الملك / سلمان بن عبدالعزيز آل سعود – حفظه الله
الديوان الملكي – الرياض
السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، وبعد:
سيدي خادم الحرمين الشريفين،
أتقدّم إلى مقامكم الكريم بهذا الطلب الإنساني راجيًا من الله ثم منكم التكرم بالموافقة على منحي مساعدة طبية عاجلة نظرًا لظروفي الصحية الحرجة، حيث أعاني من:
………………………………………………………………………………
(وصف مختصر للحالة الصحية)
وقد أوصى الأطباء بضرورة:
………………………………………………………………………………
(نوع العلاج المطلوب – سفر للعلاج – عملية عاجلة – أدوية مكلفة)
ونظرًا لظروفي المادية الصعبة، وعدم قدرتي على تغطية تكاليف العلاج، ألتمس من مقامكم التكرم بالنظر في وضعي، والموافقة على التكفل بعلاجي أو مساعدتي في الوصول إلى الجهة المناسبة لتقديم الرعاية اللازمة.
أسأل الله أن يجزيكم خير الجزاء، وأن يديم عليكم الصحة والعافية، ويحفظكم ذخرًا لهذا الوطن وشعبه.
وتفضلوا بقبول فائق الاحترام والتقدير.
الاسم: ………………………………………
رقم الهوية الوطنية: ………………………
رقم الجوال: …………………………………
العنوان: ………………………………………
التاريخ: … / … / 14هـ
